(NE)VARNOST CEPLJENJA

Alenka Trop Skaza, Lucija Beškovnik

Uvod

Nalezljive bolezni ogrožajo zdravje prebivalcev vseh starostnih skupin. Cepljenje je najpomembnejši javnozdravstveni ukrep; zaradi njega so bile v svetovnem merilu izkoreninjene črne koze in se številne nalezljive bolezni pojavljajo zelo redko (1).

Pričakovanja glede varnosti cepiv so zelo visoka, saj se za zaščito pred določenimi nalezljivimi boleznimi cepi večinoma zdrave ljudi. Pogosto se določeno zdravstveno stanje, ki sledi cepljenju, poistoveti kot zaplet ob cepljenju. A redkih in resnih dogodkov, ki so povezani s cepljenjem, brez študij primerov s kontrolami, v katerih iščemo vzročno povezavo med cepljenjem in neželenim dogodkom, ne moremo pripisati cepljenju (2).

Vsa cepljenja, ker gre za poseg v telo, s seboj prinašajo določena tveganja (3). Neželeni (stranski) učinki po cepljenju, so lahko prave reakcije na cepljenje zaradi cepiva, lahko so posledica načina dajanja cepiva ali pa nastanejo zaradi določenega stanja cepljene osebe (4). Neželeni učinki po cepljenju lahko vključujejo »prave« ali »resnične« neželene učinke, koincidenco (časovno zaporedje dogodkov, ki bi se zgodili tudi če oseba ne bi bila cepljena), napake, ki so povezane z nepravilno pripravo cepiva, nepravilnim rokovanjem s cepivom ali njegovim dajanjem in pa predhodno nepovezane dogodke, ki jih ne moremo povezati s cepivom ali njegovim dajanjem. Neželeni učinki se pojavijo kot lokalne reakcije, kot sistemske reakcije ali pa kot alergijske reakcije; anafilaksija kot najhujša stopnja alergijske reakcije se pojavi pri manj kot eni osebi na milijon cepljenih (5).

Sistem spremljanja neželenih učinkov po cepljenju v Sloveniji

V Sloveniji področje cepljenja ureja Zakon o nalezljivih boleznih, Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjanjem nalezljivih bolezni ter Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za tekoče leto. Nalezljive bolezni, proti katerim v Sloveniji cepimo  predšolske in šolske otroke v skladu z zakonodajo so davica, tetanus, oslovski kašelj, otroška paraliza, okužbe povzročene z bakterijo Haemophilus influenzae tip b (HiB), ošpice, mumps, rdečke hepatitis B, okužbe, ki jih povzročajo humani virusi papiloma (HPV) (6). Z izjemo cepljenja šestošolk proti okužbam s humanimi virusi papiloma, ki se izvaja kot neobvezno, je bil delež cepljenih predšolskih in šolskih otrok v Sloveniji v letu 2009 zelo visok in sicer od 94.9% do 98.8% (7).

Poleg tega se je možno v Sloveniji cepiti še proti rotavirusnim okužbam, gripi, klopnem meningoencefalitisu, meningokoknem meningitisu, noricam, pnevmokoknim okužbam, tuberkulozi, hepatitisu A, hepatitisu B, rumeni mrzlici, okužbi z respiratornim sincicijskim virusom, tifusu, steklini.

Stroški teh cepljenj se krijejo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu z indikacijami, so strošek delodajalcev oziroma so cepljenja samoplačniška (6).

Zakon o nalezljivih boleznih poleg postopka cepljenja ureja tudi pravice v zvezi z ugotavljanjem obstoja upravičenih razlogov za opustitev obveznega cepljenja in odškodninsko odgovornost države za škodo, ki jo zaradi obveznega cepljenja utrpi posameznik. Predlog za opustitev cepljenja obravnava Komisija za cepljenje pri Ministrstvu za zdravje; na osnovi njenega mnenja minister izda odločbo o ne/opustitvi cepljenja (8). 

Razprava

V sledenju neželenih učinkov po cepljenju je izredno pomembno spremljanje dinamike določenih zdravstvenih stanj, ki so lahko vzročno povezana s cepljenjem. Na ta način spremljamo varnost cepiv v uporabi in beležimo redke neželene dogodke, ki so lahko v vzročni povezavi s cepljenjem, jih pa v kliničnih študijah niso zaznali. Gre za pasiven sistem spremljanja neželenih učinkov po cepljenju, beležijo se vsi prijavljeni neželeni učinki, občutljivost pa ima prednost pred specifičnostjo. Evidentiranje neželenih učinkov po cepljenju v Sloveniji spremlja register neželenih učinkov pridruženih cepljenju na Inštitutu za varovanje zdravja RS  (9).

V svetu je z zamenjavo živega peroralnega cepiva proti otroški paralizi z mrtvim cepivom za intramuskularno aplikacijo, izginila postvakcinalna otroška paraliza, ki se je sicer zelo redko pojavljala kot neželeni učinek po cepljenju z živim cepivom (10). Prav tako se je na osnovi spremljanja neželenih učinkov po cepljenju izboljšal varnostni profil acelularnega cepiva proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (11).

V Sloveniji je bilo po vseh cepljenjih, opravljenih v letu 2009, Inštitutu za varovanje zdravja posredovanih 419 prijav neželenih učinkov, izdanih pa je bilo 668.400 odmerkov različnih cepiv. Največji delež prijav (67.6%) je bil zabeležen po cepljenju s cepivi, ki se uporabljajo v rutinskem programu cepljenja. Pri skoraj polovici prijav (44,2%) je šlo le za lokalne reakcije po cepljenju, ki so običajno blage in minejo brez posebnih ukrepov. Zaradi neželenih učinkov je bilo bolnišnično obravnavanih 22 oseb (5). 
 
Po opravljenih cepljenjih z inaktiviranimi cepivi se sicer pojavijo neželeni učinki običajno v 48-tih urah po cepljenju. Največkrat gre za bolečino, oteklino in rdečino na mestu vboda. Izredno redko se pojavi dalj časa trajajoča bolečina pri cepljenjih v mišico zaradi nehotenega injiciranja cepiva v sinovialno tkivo (12).

Po cepljenju z acelularnim cepivom proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju (DTPer) se lahko pojavi večja oteklina na mestu intramuskularne aplikacije (13).

Pri cepljenju zlasti adolescentov, so zaradi psihosomatske specifičnosti tega obdobja nekoliko bolj pogoste sinkope; zaradi njih lahko ob padcu pride do poškodb (14).

Pri cepljenju s cepivi, ki vsebujejo oslabljene žive povzročitelje (npr. cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam), se neželeni učinki lahko pojavijo tudi do 6 tednov po cepljenju kot slabost, povišana telesna temperatura, bolečine v sklepih, edem parotidnih žlez. 
 

V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja je cepljenje proti hepatitisu B v  Franciji spremljala močna promocijska kampanja, v kateri se je proti hepatitisu B cepilo več kot 20 milijonov oseb, v glavnem mladostnikov in mlajših odraslih (15). Opisi posameznikov, ki so po cepljenju zboleli za multiplo sklerozo so bili dovolj, da se je cepljenje pričelo omenjati kot vzročni dejavnik za multiplo sklerozo in druge avtoimune bolezni (16, 17). Zaupanje ljudi v cepljenje je bilo porušeno; v Franciji je delež cepljenih proti hepatitisu B še vedno nizek, čeprav so dokazali, da cepljenje proti hepatitisu B, gripi, tetanusu, ošpicam in rdečkam ni povezano z nastankom multiple skleroze in optičnega nevritisa (18, 19, 20).

Leta 2005 so se v ZDA pojavili strahovi glede povezave med cepljenjem proti meningokoknem meningitisu s konjugiranim štirivalentnim meningokoknim cepivom in Guillain-Barréjevim sindromom. Po analizi podatkov se je pokazalo izredno nizko statistično tveganje za pojav Guillain-Barréjevega sindroma pri cepljenih osebah. Kljub temu dokazanemu tveganju, so strokovnjaki opozorili na previdnost pri interpretaciji podatkov, saj ni bilo podatkov o bazični incidenci sindroma; cepljenje je glede na tveganja za okužbo in njenih posledic priporočljivo (21).

Starejša cepiva proti steklini, ki so bila pridobljena na kulturah možganskih celicah sesalcev, so bila povezana s povečanim tveganjem za pojav Guillain-Barréjevega sindroma. Nova rekombinantna cepiva, ki jih uporabljamo v razvitih državah in so pridobljena na celičnih jajčnih kulturah, niso povezana s povečanim tveganjem za pojav Guillain-Barréjevega sindroma (22).

Tudi hujše neželene akutne nevrološke težave po cepljenju z DTPer cepivom (epileptični napadi, kolapsi, dalj časa trajajoč jok otroka), v študijah primerov s kontrolami niso povezali z opravljenim cepljenjem (23, 24).

Cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (MMR) ni povezano s pojavom avtizma, kar so dokazali v epidemioloških študijah; prav tako ni s pojavom avtizma povezan tiomersal, ki ga vsebujejo nekatera cepiva (25, 26, 27).

Vsa cepiva, ki so na voljo v Sloveniji, so deklarirana kot »cepiva brez tiomersala.« Edino cepivo, ki vsebuje tiomersal v sledovih (manj kot 0.5 mikrogramov tiomersala na odmerek oziroma manj od 0.25 mikrograma živega srebra na odmerek cepiva), je cepivo proti hepatitisu B (28).

Implementacijo novega cepiva pogosto spremljajo poročila o porastu avtoimunih stanj pri cepljenih osebah, ki jih pripišejo cepljenju, saj cepljenje spodbudi delovanje imunskega sistema. Najnovejše cepivo, ki je bilo v programe cepljenja za odraščajoča dekleta implementirano v številnih državah po svetu, je cepivo proti okužbam s humanimi virusi papiloma (HPV). Septembra 2006 je uporabo cepiva v EU odobrila Evropska agencija za zdravila (EMEA). Cepljenje proti HPV je del rednega programa na Danskem, v Franciji, Nemčiji, na Portugalskem, v Španiji, Grčiji, Luksemburgu, Belgiji, Švedski, Italiji, Norveški, Nizozemski, Veliki Britaniji, Švici, Makedoniji, ZDA, Kanadi, Avstraliji in Sloveniji.

Prevalenca avtoimunih bolezni med odraščajočimi in mladimi ženskami ni nizka. Ocena prevalence multiple skleroze v Evropi je 83/100.000; oboleva 2-krat več žensk kot moških (29). Dejstvo je, da zanesljivih podatkov o incidenci avtoimunih bolezni ni, kar pomeni, da je zelo težko dokazati povezavo med cepljenjem in avtoimunimi boleznimi. V ZDA so analizirali avtoimuna stanja, ki so se pojavljala med mladostnicami in mladimi ženskami pred implementacijo cepljenja proti HPV. Avtoimuna stanja so bila razlog za nujno zdravljenje pri 10.3% mladostnic (incidenca 86/100.000). Najpogostejši registrirani avtoimuni bolezni sta bili sladkorna bolezen in tiroiditis; zelo pogosta  je bila tudi astma. Če bi s cepivom proti HPV cepili 80% ciljne populacije mladostnic, bi se glede na ugotovljene incidence neodvisno od cepljenja pojavila astma alergogenega izvora v 24-tih urah po cepljenju pri treh od 100.000 mladostnic; pri dveh pa bi v enem tednu po cepljenju ugotovili sladkorno bolezen. Najpogostejši razlog hospitalizacije cepljenih deklet bi bil tiroiditis in ne multipla skleroza  ali  Guillain-Barréjev sindrom (2).

Zaključek

Laična in strokovna javnost sta do pojava resnih neželenih učinkov pridruženih cepljenju veliko manj strpni kot do pojava neželenih učinkov po zdravilih.

Vsako poročanje o zdravstveni posledici, ki sledi cepljenju, med ljudmi zelo odmeva. Vsi mediji so lani poročali o smrti 14-letne britanske deklice, ki je bila nekaj ur pred smrtjo cepljenja proti HPV (30). Bistveno bolj skromno so mediji  poročali o dejanskem vzroku smrti (31).

Dejstvo je, da je cepljenje varen način varovanja pred mnogimi nalezljivimi boleznimi, kar se je izkazalo v dolgoletnih izkušnjah. Morebitna tveganja, ki jih cepljenje prinaša, so v primerjavi z morebitnimi posledicami bolezni, proti kateri cepimo, bistveno manjša, vsekakor pa jih ne moremo povsem izključiti. Nasprotniki cepljenja zatrjujejo, da so cepljenja škodljiva, nepotrebna in da služijo interesom farmacevtskih družb in njihovemu dobičku. Takšen dvom je pri tistih, ki ne poznajo strogih pogojev proizvodne prakse in postopkov registracije cepiv na podlagi predkliničnih in kliničnih podatkov oziroma študij, razumljiv.

Starši otrok in drugi posamezniki, ki cepljenje zavračajo, pogosto zatrjujejo, da s tem ne ogrožajo nikogar. A za učinkovito zajezitev kroženja mnogih nalezljivih bolezni, ki jih lahko preprečimo s cepljenjem, moramo doseči kolektivno imunost ciljne populacije. Zdravstveni strokovnjaki smo pogosto soočeni z odklonilnimi stališči do cepljenja. Ljudje dvomijo v neodvisnost zdravnikov. Na določene trenutke se ustvarja paranoja-vse je teorija zarote. Starši želijo, da cepljenje ne bi bilo obvezno, ampak prostovoljno. Vprašanje pa je, če je naša družba za tak pristop dovolj zrela in poučena. Žal so otroci tisti, ki v primeru bolezni zaradi odklonitve cepljenja nosijo zdravstvene posledice. Za preventivo pa je takrat prepozno.

Več o tem na http://tvslo.si/predvajaj/ne-obvezno-cepljenje/ava2.155253118/

 1. Smallpox.Pridobljeno 17.11.2010 s spletne strani: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/smallpox/en/ 

2. Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, Evans S, Black SB. Human papilloma virus immunization in adolescent and young adults. Pediatr Infect Dis J 2007;26:979-84.

3. Halsey N. The science of evaluation of adverse events associated with vaccination. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:205-14.

4. Chen RT, Hibba B. Vaccine safety: current and future challenges. Pediatr Ann 1998;27:445-64.

5. Učakar V, Jeraj I, Metličar T, Sevljak Jurjevec M, Grgič Vitek M, Kraigher A. Neželeni učinki pridruženi cepljenju v Sloveniji v letu 2009. Inštitut za varovanje zdravja RS; Ljubljana, 2010.

6. Pravilnik o določitvi Programa imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009. Uradni list RS, št. 24, 2009.

7. Grgič Vitek M, Učakar V, Sevljak Jurjevec M, Jeraj I, Kraigher A. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2009. Strokovno poročilo. Inštitut za varovanje zdravja, 2010.

8. Zakon o nalezljivih boleznih (ZNB). Uradni list RS, št. 69,1995 in št. 33, 2006.

9. Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih bolezni. Uradni list RS, št. 16, 1999.

10. Zhou W, Pool V, Iskander J, et al. Surveillance for safety after immunization: vaccine adverse event reporting system (VAERS); United States, 1991-2001. In: CDC surveillance summaries. MMWR 2003; 52(SS-1).

11. Braum MM, Mootrey GT, Salive ME, Chen  RT, Ellenberg SS, and the VAERS Working Group. Infant immunization with acellular pertussis vaccine in the US: assesment of the first two years data from the Vaccine adverse reporting system. Pediatrics 2000;106:E51.

12. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine 2010.

13. Marshall HS, Gold MS, Gent R, Quinn PJ, Piotto L, Clarke MF, Roberton DM. Ultrasound examination of extensive limb swelling reactions after diphtheria-tetanus-acellular pertussis or reduced-antigen content diphtheria-tetanus-acellular pertussis immunization in preschool-aged children. Pediatrics. 2006;118(4):1501-9.

14. Braun MM, Patriarca PA, Ellenberg SS. Synkope after immunization. Arch Pediatr Adolescent Med 1997;151:255-9.

15. Denis F, Goudeau A, Aufrere A. Vaccination against hepatitis B in France in 1996. Bull Soc Pathol Exot 1998;91:37-40.

16. Herroelen L, de Kayser J, Ebinger G. Central-nervous system demyelination after immunisation with recombinant hepatitis B vaccine. Lancet 1991;338:1174-75.

17. Marshall E. A shadow falls on hepatitis B vaccination effort. Science 1998;281:630-31.

18. Denis F, Abitbol V, Aufrere A. Evolution of strategy and coverage rates for hepatitis B vaccination in France, a country with low endemicity. Med Mal Infect 2004;34:149-58.

19. DeStefano F, Verstraeten T, Jckson La, et al. Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch Neurol 2003;60:504-9.

20. Makaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1176-82.

21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Guillain-Barré syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine—United States, June 2005-September2006. MMWR Morb Mortal Wkly rep. 2006;55(41):1120-4.

22. Haber P, Sejvar J, Mikaeloff Y, DeStefano F. Vaccines and Guillain-Barré syndrome. Drug Saf. 2009;32(4):309-23.

23. Gale JL, Thapa PB, Wassilak SG, Bobo JK, Mendelman PM, Foy HM. Risk of serious acute neurological illness after immunization with diphtheria-tetanus-pertussis vaccine. A population-based case-control study. JAMA. 1994;271(1):37-41.

24. Vermeer-de Bondt PE, Labadie J, Rümke HC. Rate of recurrent collapse after vaccination with whole cell pertussis vaccine: follow up study. BMJ. 1998;316(7135):902-3.

25. Allan GM, Ivers N. The autism-vaccine story: fiction and deception? Can Fam Physician. 2010;56(10):1013.

26. Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I, Li J, Waight PA.  Autism and measles, mumps and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999;12;353:2026-9.

27. Mrozek-Budzyn D, Kieltyka A, Majewska R. Lack of association between measles-mumps-rubella vaccination and autism in children: a case-control study. Pediatr Infect Dis J 2010;29:397-400.

28. Tiomersal in cepiva. Pridobljeno 4.11.2010 s spletne strani : http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=78&pi=6&_6_id=889&_6_PageIndex=0&_6_groupId=-2&_6_newsCategory=IVZ+kategorija&_6_action=ShowNewsFull&pl=78-6.0. 

29. Pugliatti M, Rosati G, Carton H, Riise T, Drulovic J, Vécsei L, Milanov I. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. European Journal of Neurology 2006;13:700-22.

30. Deklica umrla po cepljenju proti HPV.  Pridobljeno 17.11.2010 s spletne strani: http://www.delo.si/clanek/89150.

31. Britanska deklica ni umrla zaradi cepiva proti HPV. Pridobljeno 17.11.2010 s spletne strani:  http://www.dnevnik.si/novice/zdravje/1042303379