Tveganje za legionelozo v socialnovarstvenih zavodih

Uvod

Legionele so prisotne povsod v naravi. Naravni življenjski prostor so različna vodna okolja: vodotoki (reke, potoki), jezera in podtalnica. Praživali so naravni gostitelji legionel. Nekatere vrste legionel najdemo tudi v zemlji.

Legionele najdemo tudi v številnih umetnih okoljih, ki jih je ustvaril človek. Pogostokrat so kontaminirani vodovodi, hladilni stolpi, bazeni z navadno in termalno vodo, vodnjaki, vodometi, razpršilci za namakanje kmetijskih površin, oprema za izvajanje respiratorne terapije, oprema v zobozdravstvu. Legionele se lahko prilepijo na različne površine in so sestavni del biofilma na plastiki, lesu in gumi. Legionele preživijo v okolju do temperature 63°C. Pri temperaturi, ki je nižja od 20°C, se ne razmnožujejo. V hladni vodi se lahko zadržujejo in preživijo tudi do enega leta in se potem, ko temperatura naraste na 20°C in več, spet začnejo razmnoževati. 

Primeren pH je od 5 do 8.5. Najugodnejši prostor za razmnoževanje legionel so vodni tanki s temperaturo vode med 25°C in 42°C.

V naravnih okoljih se legionele razmnožujejo v prisotnosti organskih, anorganskih sedimentov in komenzalnih bakterij. V neugodnih pogojih preidejo v metabolično neaktivno stanje.

Viri in poti okužbe z legionelami ter posledice za zdravje

Legionele povzročajo bolezni pri ljudeh in domačih živalih (konjih, svinjah, drobnici in psih). Bolezen imenujemo legioneloza. Epidemiološki podatki, ki temeljijo na preiskavah krvi kažejo, da okužbe pri ljudeh pogosto potekajo asimptomatsko (brez bolezenskih težav).

Posamični primeri bolnikov z legionelozo se pojavljajo skozi vse leto, nekoliko pogosteje poleti. Manjši izbruhi se pojavljajo po bolnišnicah, hotelih, zdraviliščih. Na splošno velja, da je okužba z legionelo verjetno drugi do četrti vzrok za pljučnico. Približno ena čertina legioneloz je posledica okužbe v bolnišničnem okolju, tri četrtine pa je posledica okužbe izven bolnišničnega okolja. Dejstvo je, da je delež legioneloz po uradnih podatkih podcenjen, predvsem zaradi takojšnjega zdravljenja pljučnice z antibiotiki in tako bolnik preboli obolenje, ne da bi raziskali vzrok pljučnice. Pri bolnikih, ki imajo še druga resna obolenja v kombinaciji z zmanjšano odpornostjo, je možnost okužbe z legionelo še posebej velika.

Najpogostejši način prenosa legionel na človeka je preko vdihavanja aerosola, v katerem so legionele. Podatki kažejo, da pride do prenosa tudi z aspiracijo vode v pljuča, v kateri so prisotne legionele. Najbolj ogroženi za ta način okužbe so tisti, ki imajo motnje pri požiranju ter osebe, ki jih hranijo preko nazogastrične sonde. V bolnišnicah se okužbe pojavljajo predvsem pri rakavih bolnikih in drugih osebah z oslabljenim imunskim sistemom.

Bolezen se ne prenaša iz bolnika na zdravo osebo. Bacilonoscev niso dokazali. Manj kot 5% okuženih oseb zboli z znaki pljučnice, med njimi pa so starejši, zlasti osebe s kroničnimi pljučnimi boleznimi, kadilci, alkoholiki, kirurški pacienti, posebno po presaditvi organov, bolniki z aidsom, bolniki z okvarjenim imunskim sistemov ter novorojenčki. Povprečna starost bolnikov, ki zbolijo s klinično sliko pljučnice je 55 let.

Legionele povzročajo dve povsem različni klinični sliki, in sicer pljučnico, ki je klasična bolezen okužbe z legionelo, in pontiaško vročico. Možne so tudi izvenpljučne oblike bolezni. Na nastanek različnih bolezenskih slik morda vpliva količina bakterij, ki pride v telo, način okužbe in imunski odgovor organizma.

Razvoj pontiaške vročice ni povsem pojasnjen, dejstvo pa je, da zboli preko 90% okužbi izpostavljenih oseb. Običajno se bolezen pojavlja v obliki epidemij. Inkubacijska doba (čas od okužbe do izbruha bolezenskih znakov) je zelo kratka, traja od 12 do 38 ur. Bolezen je podobna gripi, začne se z mrzlico, vročino, glavobolom in bolečinami v mišicah. Pri polovici bolnikov se pojavijo še znaki okužbe zgornjih dihal. Lahko je prisotna še otrplost tilnika, zmedenost in izogibanje svetlobi (fotofobija). Bolezen traja od 2 do 7 dni. Vsi običajni laboratorijski testi in rentgenogram pljuč so v mejah normale. Antibiotično zdravljenje ni učinkovito, bolniki spontano ozdravijo v dveh do petih dneh. Diagnozo postavimo na podlagi epidemioloških podatkov in izvidov ciljanih preiskav krvi (seroloških preiskav), ki potrdijo okužbo z legionelo.

Legionarska bolezen poteka kot pljučnica, ki je ne moremo ločiti od ostalih bakterijskih pljučnic. Delež izpostavljenih, ki zboli v epidemijah je majhen, običajno nižji od 5%. Inkubacija je od 2 do 10 dni. Prvi in drugi dan ima bolnik neznačilne splošne bolezenske znake: utrujenost, glavobol, povišano telesno temperaturo, izgubo apetita, bolečine v mišicah. Telesna temperatura naraste na 40°C in več. Značilno je, da vročine ne moremo znižati z zdravili proti vročini (antipiretiki) in protivnetnimi zdravili (kortikosteroidi). Pri tretjini bolnikov se lahko pojavi driska, bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje. Kašelj je prisoten v večji ali manjši meri, izpljunek ni vedno gnojen, lahko je krvav. Lahko se pojavijo motnje v delovanju jeter in ledvic. Nekateri bolniki imajo trajne posledice (težave z ravnotežjem in oslabljen spomin). Kljub uspešni in pravilni terapiji se bolezen lahko ponovi, če je bolnik še vedno izpostavljen okuženemu (kontaminiranemu) vodnemu viru.

Pri sicer zdravih ljudeh je smrtnost do 10%, pri bolnikih z okvarjenim imunskim sistemom pa tudi do 50%.

Diagnoza legionarske bolezni, pridobljene v ustanovi

Bolnik mora biti v ustanovi nepretrgoma 10 ali več dni pred začetkom bolezenskih znakov. Diagnoza mora temeljiti na enem izmed mikrobioloških kriterijev (izolacija legionel, štirikratni porast titra protiteles za Legionello pneumophilo serugrupa 1, pozitiven urinski test), vendar negativni rezultat testa ne izključuje legioneloze!

Preprečevanje legioneloz v socialnovarstvenih zavodih

Tveganje za legionelozo je odvisno od dejavnikov okolja in imunskega statusa varovanca. Možno izpostavljenost okolja predstavljajo vlažilci, vodovodni sistem, bane z vrtinčenjem in ostali sistemi, ki vsebujejo vodo s temperaturo nad 20oC in ob katerih pride do sproščanja aerosola.

Tabela 1: Dejavniki tveganja za legionarsko bolezen

Preventivni ukrepi za preprečevanje legioneloz

V sistemu je potrebno zagotavljanje ustrezne temperature vode: na iztoku iz grelca 60°C, na izlivki pa mora v največ 1 minuti točenja topla voda doseči 50°C (bolje 55°C), temperatura hladne vode ne sme presegati 20°C.

Medicinske naprave in pripomočki, kjer se tvori aerosol, se morajo polniti s sterilno vodo.

Izlivke (pipe), ki imajo obloge, se morajo zamenjati, grelci z oblogami se morajo očistiti.

Poskušamo odstraniti mrtve rokave oziroma zagotoviti redno točenje vode. Redno je potrebno spirati tuše in izlivke, ki se ne uporabljajo (tedensko spiranje po nekaj minut).

Potreben je nadzor in zagotavljanje zdravstveno ustrezne pitne vode oziroma mikrobiološko in fizikalno-kemijsko ustrezne vode v napravah, kjer se uporablja voda.

Potrebno je preprečevati korozijo in se izogibati materialom, ki so ugodni za bivanje in razrast legionel.

Zagotoviti je potrebno čiščenje in izvesti klorni šoka po posegih v vodovodni sistem.

Zaključek

Kaj je še varna koncentracija legionel v sistemu za oskrbo z vodo? Na to vprašanje je praktično nemogoče odgovoriti, ker je »varnost« odvisna od količine aerosola, ki nastaja, časa izpostavljenosti in značilnosti človeka, ki je legionelam izpostavljen. Število legionel na posameznih mestih v sistemu oskrbe s pitno vodo se spreminja, odvisno od (ugodnih) lokalnih pogojev za rast in razmnoževanje legionel. Pri opredelitvi tveganja ugotavljamo, ali interni vodovodni sistem in naprave z vodo z vsemi deli in priključki lahko predstavljajo tveganje za razmnoževanje in prenos legionel ter posledično tveganje za nastanek legioneloz. Dobro poznavanje sistema za preskrbo s pitno vodo, možnih drugih virov za prisotnost legionel, poznavanje faktorjev, ki pospešujejo njihovo razmnoževanje ter izvajanje preventivnih dejavnikov zagotavljajo, da zmanjšamo nevarnost za okužbo.

Več informacij je dostopnih na
http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=147&pi=5&_5_id=974&_5_PageIndex=0&_5_groupId=280&_5_newsCategory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=147-5.0.